Start ‘Nazorg Hersenletsel Thuis’: betere ondersteuning thuis na hersenletsel

Patiënten en hun naasten thuis zo goed mogelijk begeleiden na een beroerte: dat is het doel van het zorgprogramma ‘Nazorg Hersenletsel Thuis’. Een initiatief van het Catharina Ziekenhuis, Máxima MC, Vitalis, Archipel Thuis en ZuidZorg, ontstaan vanuit samenwerking binnen het Hersenletsel Netwerk Zuidoost-Brabant.

In de regio Eindhoven/De Kempen krijgen jaarlijks circa 1000 mensen een beroerte, waarvan zo’n 75% na ziekenhuisopname rechtstreeks naar huis gaat. Eenmaal thuis vallen patiënten na de eerste fasen van overleven en herstel in een gat.
“Veel mensen lopen thuis vast doordat veel gevolgen van hersenletsel pas later zichtbaar en voelbaar worden”, vertelt Carmen van Hout - Roest, business partner Zorg bij ZuidZorg en portefeuillehouder van het zorgprogramma bij Hersenletsel Netwerk Zuidoost-Brabant. “Zo ervaart meer dan de helft problemen met geheugen, concentratie, informatie- en prikkelverwerking. Deze gevolgen, vaak gecombineerd met sociale en psychische problemen, hebben veel impact. Ook op partners en andere mantelzorgers.” 

Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt namelijk dat na een jaar 50% van de
partners overbelast is.

Pilot

Dat moet anders, vonden de Brabantse zorgorganisaties. Vanuit de gezamenlijke ambitie om de zorg voor patiënten met niet-aangeboren hersenletsel zo goed mogelijk te organiseren, ging -na een zorgvuldige voorbereiding- in april een pilot van start. De pilot richt zich in eerste instantie op mensen met een beroerte, de meest voorkomende vorm van niet-aangeboren hersenletsel. De eerste fase betreft mensen met een beroerte die na ziekenhuisopname terug naar huis gaan en in Eindhoven wonen. Vanaf de zomer wordt de pilot uitgebreid naar cliënten in Veldhoven en omgeving. Carmen: “Met ‘Nazorg Hersenletsel Thuis’ willen we voorkomen dat mensen na een beroerte tussen wal en schip raken. Door het bieden van tijdige begeleiding, persoonlijke aandacht en goede samenwerking in de regio krijgen cliënten en hun naasten thuis meer ondersteuning bij het leven met hersenletsel.” 

Nazorgverpleegkundigen

De kern van het programma is de inzet van speciaal geschoolde wijkverpleegkundigen die nazorg bieden door middel van huisbezoeken en herhaald telefonisch contact. De wijkverpleegkundige is verantwoordelijk voor de begeleiding en ondersteuning van de cliënt en hun naasten. Menselijk contact en maatwerk staan centraal. Na ontslag uit het ziekenhuis, komt de wijkverpleegkundige op huisbezoek. Die beoordeelt de situatie en kijkt wat nodig is. De focus ligt op herstel, het oppakken van dagelijkse activiteiten, het stimuleren van eigen regie en zelfstandigheid en het bieden van
emotionele steun. De wijkverpleegkundige helpt ook met verwijzingen en zorgt voor afstemming met zorg- en welzijnsprofessionals. 

“Het voordeel is dat de wijkverpleegkundige problemen vroegtijdig signaleert en op de hoogte is van relevante vervolgzorg en activiteiten”, vertelt Carmen. “Zo zorgen we voor passende zorg en ondersteuning op het juiste moment.” De duur van de nazorg bedraagt maximaal twee jaar.

Win-winsituatie

Alle betrokken partijen hebben baat bij de samenwerking. “Op de eerste plaats draagt het bij aan de algehele kwaliteit van leven voor de cliënt zelf”, licht Carmen toe. “Wanneer iemand na een beroerte met de juiste ondersteuning leert omgaan met de nieuwe situatie, voorkomt dat problemen in een later stadium. Dat geldt ook voor diens mantelzorgers. Bovendien verminderen we onnodige zorgconsumptie zoals herhaalconsulten of crisisopnames. Die tijd en ruimte komt weer ten goede
aan complexere casuïstiek in het ziekenhuis. Al met al een win-winsituatie voor alle betrokkenen.”

Aansluiting op bestaande initiatieven

Nazorg Hersenletsel Thuis sluit goed aan op bestaande initiatieven, belangrijk om effectieve nazorg te kunnen bieden. Zo is met huisartsenorganisatie Pozob gekeken naar aansluiting op het zorgprogramma Cardio Vasculair Risicomanagement (CVRM). Dit programma heeft als doel het voorkomen van o.a. beroertes en hartaanvallen door risico’s op hart- en vaatziekten bij patiënten in de huisartsenpraktijk op te sporen en te verkleinen.
 
Daarnaast gebruiken het Catharina Ziekenhuis en Máxima MC de nazorg-app Luscii. Met deze app wordt de patiënt in de eerste twaalf weken na ontslag uit het ziekenhuis gemonitord. Ná deze eerste periode ontstaat juist vaak behoefte aan bredere ondersteuning op cognitief, psychosociaal en maatschappelijk gebied.
Carmen: “Zo zorgen we zo voor een doorlopende lijn van ondersteuning. Van digitale monitoring in de eerste weken na ontslag naar persoonlijke begeleiding thuis in de chronische fase.”

Evaluatie

Eind dit jaar staat evaluatie van de pilot op de agenda. Dan wordt nagegaan hoe cliënten de nazorg beoordelen. Tevens wordt dan gekeken naar uitbreiding van het werkgebied naar regio De Kempen, naar uitstroom vanuit revalidatiecentra en aanmeldingen via huisartsen. De pilot moet uiteindelijk overgaan naar een bestaande werkwijze waardoor patiënten met niet-aangeboren hersenletsel overal de juiste nazorg ontvangen.